1 Канель В.Я. Фабричная медицина и бюрократия. М., 1906. С. 25 — 28, 35.
Фабричная медицина стала своеобразным переходным звеном между добровольным медицинским страхованием, не получившим в России широкого развития, и обязательным медицинским страхованием, ростки которого появились в последние предреволюционные годы. Закон от 23 июня 1912 г. о страховании на случай болезни практически не затронул фабричную медицину, но открыл пути для ее превращения в медицину кассовую, т.е. построенную на страховых принципах. Н.А. Вигдорчик выделил два пути для этого процесса. Во-первых, Закон предоставил больничным кассам право брать в свои руки лечение рабочих, если по этому поводу состоится особое соглашение с предпринимателем. Это соглашение должно было предусматривать переход к кассам целиком или частично тех обязательств в организации фабричной медицины, которые были возложены Законом на самого предпринимателя. При этом расходы по-прежнему должен был нести последний. Следовательно, фабричная медицина могла превратиться в кассовую только по доброй воле работодателя. Во-вторых, Закон 1912 г. предоставлял больничным кассам право, причем без всякого согласия работодателя, тратить часть своих средств на помощь членам семей застрахованных, в том числе на оказание им медицинской помощи. Соответственно кассы могли создавать свои медицинские организации, но только исключительно для членов семей застрахованных лиц. Страховые организации пытались использовать и первый, и второй пути 1 .
1 Вигдорчик Н.А. Теория и практика социального страхования. Вып. 4. М.-Пг., 1923. С. 116 — 117.
С 1913 г. кассовая медицина становится фактом общественной жизни. Первенство принадлежит больничной кассе при тульских медно-прокатном и патронном заводах. Здесь в середине 1913 г. принимается решение не выдавать денежные пособия членам семей участников, а вместо этого организовывать для них бесплатное лечение, по крайней мере амбулаторно, вслед за чем была создана амбулаторная лечебница. До лета 1917 г. по всей стране было создано 10 подобных лечебных учреждений. Н.А. Вигдорчик утверждал, что данные лечебницы представляли собой «совершенно самобытное достижение русской кассовой медицины» 1 . Многие больничные кассы пошли по пути организации медицинского обслуживания членов семей, аналогичному со странами Запада. Это было заключение соглашений с небольшим количеством частнопрактикующих врачей и оплатой их труда по «чекам» или «талонам». В некоторых кассах просто оплачивались услуги врачей без всякого соглашения, но с предоставлением соответствующего документа. Такая практика продолжалась до исчерпания выделяемых средств и возобновлялась только с началом нового операционного года. Ни одна из касс не имела своего стационарного лечебного учреждения, хотя некоторые из них заключали договоры с земскими, городскими и даже частными лечебницами.
1 Там же. С. 122.
В результате сложилась парадоксальная ситуация, когда члены семей застрахованных могли получить квалифицированную помощь в лечебнице, а сами рабочие были вынуждены пользоваться чаще всего услугами фельдшера в убогой фабричной амбулатории. Как уже указывалось, Закон 1912 г. давал возможность с согласия предпринимателя перенести такую практику и на самих застрахованных, но такое согласие рабочие получали достаточно редко. В то же время работодателю было выгодно освободиться от проблем организации фабричной медицины и бесконечных нареканий на ее низкое качество. При передаче этого дела больничным кассам расходы обычно повышались незначительно, и они окупались уменьшением заболеваемости и социальной напряженности. Несмотря на это ни одного учреждения для лечения участников кассами так и не было создано. В этом не было бы и необходимости, если бы имелось эффективное медицинское страхование. Вместе с тем были единичные случаи, когда больничные кассы совместно с врачами и фабричными инспекторами вводили систему «свободного выбора», а кассы заключали прямые договоры с общественными организациями врачей. Такой опыт имелся в Казани, где инициатором введения такой системы выступил фабричный инспектор А.М. Пайкин 1 . По сути, имели место договорные отношения между больничными кассами и объединением врачей. Но в целом предреволюционный период стал только подготовительным этапом для введения медицинского страхования.